KLJUČ ZA REŠAVANJE SLUČAJA – OUT OF THE BOX

PIŠE: DR MED. DRAŽEN RADANOVIĆ

Pacijenktinja starosti 27 godina, gojazne kons­tuticije, dovezena je službom hitne medicinske pomoći u Urgentni centar u pratnji lekara koji navodi da je imala nagli gubitak svesti, zatim da je pala i seća se da je udarila glavom. Negirala je mučninu i povraćanje. Navela je da je ima­la izrazite glavobolje i fotofobiju poslednja tri dana, ali da nema drugih simptoma. Takođe je navela da je onkološki pacijent, kako je rekla da boluje od karcinoma debelog creva i mate­rice i da se nalazi na programu hemoterapije i radioterapije. Prema njenim saznanjima, nije bilo nikakvih metastaza u mozgu. Medicinske dokumentacije o njenom zdravstvenom stanju nema da se priloži, a ona sama negira druge poznate medicinske probleme. Takođe, paci­jentkinja se ne nalazi u bazi pacijenata. Lekar je naveo da je pacijentkinja prema rečima sve­doka imala kliničku sliku epileptičnog napada.

Neurohirurški tim je bio pozvan u ambulantu reanimacije da je pregleda. U tom trenutku, pacijentkinja postaje febrilna (38,0ºC) i hi­pertenzivna (200/170 mmHg), a zatim tokom pregleda, imala je epileptične napade. Posle drugog, nije se potpuno oporavila i intubirana je radi bezbednog disajnog puta. Uočena je i vezikalna kugla, pa je stavljen urinarni kate­ter. Gasne analiza arterijske krvi pokazale su metaboličku acidozu sa hiperlaktacidemijom. Krvna slika ima leukocitozu sa neutrofilijom, bez oštećenja funkcije bubrega, jetre, štitne žlezde ili disbalansa elektrolita. Toksikološki skrining testovi su bili negativni, kao i preli­minarna procena zaraznih bolesti. Na kraju, urađena je lumbalna punkcija koja pokazuje zamućenu cerebrospinalnu tečnost sa visokim proteinima, niskim sadržajem glukoze i prev­lašću polimorfonukleocita uprkos malom broju ćelija. CT mozga ukazao je na prisustvo ma­sivnog epiduralnog hematoma koji je pacijenk­tinji ugrožavao život.

Pretpostavljena dijagnoza je bila refraktorni epileptični status u početku akutne infekcije centralnog nervnog sistema-meningitisa, sa pratećim epiduralnim hematomom kao posle­dicom pada. Započeta je empirijska kombina­cija antibiotika i hitna preoperativna priprema. Snimci CT-a glave, radiografije grudnog koša, gornjih i donjih ekstremiteta, kompletne anali­ze krvi, sve spremno za salu.

Tokom operacije koja je bila praćena hiperten­zivnim krizama kod pacijentkinje, u operacionu salu dolazi mladi specijalizant da obavesti tim o dodatnim informacijama koje su pristigle o pacijentkinji. Zbog nedostataka osnovnih in­formacija sa prijema o anamnezi, pojavio se njen dečko i porodica. Potvrdili su navode pa­cijenktinje o karcinomima, ali nisu znali o njen­om zdravstvenom statusu jer je ona „radije išla sama“ na sve sastanke u vezi sa lečenjem. Kontaktiran je njen nadležni Dom zdravlja i oni su rekli da ne postoji evidencija na ime ove pa­cijentkinje, a nije bilo čak ni pružanja terapi­je kako je pacijentkinja navela. Specijalizantu kojem je ukazana prilika da započne operaci­ju, misli su odlutale da mozga i rešava prob­lematiku hipertenzije i ostalih paramedicinskih stavki. Trenutak nepažnje je prouzrokovao da je sisaljkom zakačio jedan krvni sud koji je po­tom počeo naglo da krvari. Međutim, brzom intervencijom se krvarenje zaustavilo. Kako se operacija bližila kraju, ponovo je nastupila hipertenzivna kriza. Anesteziologinja je počela da interveniše i uspela nekako da stabilizuje pacijentkinju da bi se operacija mogla završiti.

„Čoveče, kakvo stanje, kao da operišemo trud­nicu, što nije isključeno s obzirom na to koliki trbuh ima devojka“ – rekao je mladi operator više kroz šalu, iako je sve vreme razmišljao o tome.

„Ne lupaj i završavaj“ – naredbodavnim tonom mu se obratio nadređeni neurohirurg.

„Ne, stvarno, razmislite… Njen stomak je više kao da je trudnički, noge nisu toliko debele koliko otečene, gornji deo tela, vrat i rame­na ne odgovaraju fizionomiji gojazne žene“ – insistirao je i dalje na ideji o trudnoći.

„Znaš šta? Dosadan si, evo čim završimo ope­raciju, idemo da je testiramo da li je trudna. Jesi zadovoljan?“ – šalio se se sa njim njegov mentor.

„Može“ – smejao se mladi operator.

Konačno, operacija se uspešno završila uz pregršt kriznih momenata. Mentor je obećao da će se uraditi dijagnostika na trudnoću i od­ržao je reč. Nakon što je urađena dijagnostika, mentor je čestitao specijalizantu. Bio je u pra­vu. Pacijentkinja je bila trudna. Usled naglog gubitka svesti, što je u korelaciji i neuroinfekci­je i epiduralnog hematoma, prateća hiperten­zija, zatim imunološki test trudnoće koji je bio urađen i sa pozitivnim rezultatom, nivo beta humanog horionskog gonadotropina u serumu i nalaz ultrazvuka potvrdili su trudnoću. Trud­noća je bila u rasponu od 25 do 26 nedelja, sa pratećom dijagnozom – oligodiramnion. Ana­liza urina je pokazala proteinuriju, što je, za­jedno sa hipertenzijom i napadima, podržavalo verovatnu dijagnozu eklampsije. Zbog dijagno­ze i stanja, angažovan je tim akušera i urađen je hitan carski rez. Rođena je beba ekstrem­no male telesne mase od 800 grama ženskog pola, koja je prebačena u inkubacioni krevet u neonatalnoj intenzivnoj nezi.

Nakon porođaja, stanje pacijentkinje se brzo poboljšalo. Ekstubirana je nekoliko sati kasnije i potpuno se vratila svesti, polovina antihiper­tenzivnih lekova je prestala, a tokom boravka više nisu primećeni napadi.

Na kraju, bio je uključen i tim psihijatara zbog procene stanja pacijentkinje. Kada se suočila sa svojom trenutnom medicinskom situacijom, mirno je priznala da je pet godina lažirala di­jagnozu raka i lagala svoju porodicu o tome. Tvrdila je da „nije primetila“ trudnoću i da je bila „srećno iznenađena“ zbog toga, poka­zujući stav koji smo protumačili kao „la belle in­difference“, koji se definiše kao paradoksalno odsustvo psihičkog stresa uprkos ozbiljnoj me­dicinskoj bolesti ili simptomima povezanim sa zdravstvenim stanjem. Ovo stanje je najčešće povezano sa poremećajem konverzije. U naro­du je taj termin poznat kao „prelepo neznanje“. Nakon toga, dijagnostikovan joj je Minhauzen­ov sindrom.

Nakon dva dana kliničke stabilnosti na inten­zivnoj nezi, pacijentkinja je prebačena na odel­jenje i otpuštena nedelju dana kasnije.

Beba je imala omfalocelu i bila je podvrgnuta nekolicini korektivnih hirurških zahvata, ali je i preživela.

Ceo proces su ispratili mladi specijalizant i njegov mentor.

U medicini i životu za rešavanje određenih problema, prilikom procesa donošenja odluka, ponekad je potrebno prebaciti sa iskustvenog i intuitivnog oblika na analitičniji/pažljiviji način, tj. razmišljanje van okvira ili na engleskom „out of the box“, što je ključ za rešavanje slučaja. Jedini način da izbegnemo zamku intuitivnog razmišljanja je da budemo ponizno svesni ograničenja sopstvene metode razmišljanja i da naučimo o pristrasnostima koje nas često vode u dijagnostičke greške. Lekari nekad mo­raju da prevaziđu niz kliničkih predrasuda da bi konačno otkrili prave uzroke problema.